療養費支給申請書 pdf

療養費支給申請書

Add: bemulemi77 - Date: 2020-11-28 08:37:03 - Views: 3297 - Clicks: 9002

特別療養費支給申請書 pdfファイル/16kb 高額療養費支給申請書 pdfファイル/321kb/記載例 pdfファイル/336kb 高額療養費(外来年間合算)支給申請書 pdfファイル/363kb/記載例 pdfファイル/407kb 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書. 療養費支給申請書(立替払等) 療養費支給申請書 pdf 記入例 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。 家族(被扶養者)が受診した場合でも、被保険者の氏名などの情報をご記入ください。. 【 療養費【装具】支給申請書 】の被保険者が記入するところを記入し、必要書類を添付のうえ、勤務先健康保険担当部署へ 提出してください。 (健康保険組合に直接提出ではありませんのでご注意ください). ・『療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)』に必要事項を記入 ・施術者(指圧師等)に療養費支給申請書内『施術内容』の証明を受ける ・(3)で作成した『療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)』を健保へ提出. 領収書・領収明細書(受診者の氏名が明記されているもの)*原本 ㊞ *⾃署の場合は押印不要 療養費⽀給申請書 (施術所で発⾏しているもの)*原本 初回申請者は、医師の同意書 (以降、6カ⽉毎に再同意書を添付) 靴型装具は写真を添付.

診療報酬明細書の授受を行うところもあります。 この払い戻しを受ける場合のみ、領収書の宛名が 前健保の被保険者名であっても構いません。 療養費支給申請書の注意事項 いずれの場合も領収書は原本で、対象者のフルネームが明記されていること。. 高額療養費・合算高額療養費・家族療養費付加金支給申請書: pdf ― ― 2: 限度額適用認定申請書(70歳未満、一般・上位所得者用) pdf ― 記入例: 2-1: 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(市区町村民非課税などの低所得者用) pdf ― 記入例: 3: 特定疾病. 療養費請求書 入力用(約805kb) 療養費支給申請書 pdf 手書用(約753kb) :記入例(約773kb) 療養費支給申請書・医師の同意書(約348kb) 領収書 (施術を受けた方の氏名が記入されたもの) 施術継続理由・状態記入書(約229kb) ※初療の日から1年以上経過しており、. ②領収書(原本) 健康保険 被保険者 家 族 療養費支給申請書( 年 月分)あんま・マッサージ用 平・令 傷病名 療養費支給申請書 pdf 生年月日 番 号 月 日 療養を 受けた者 の氏名 記 号 被 保 険 者 記 入 欄 施 術 証 明 欄 委 任 状 支 払 金 融 機 関 昭和 平成 年 被保険者 (申請. 申請書(治療用装具) (手書き用) (手書き用記入例) (入力用) 申請書(立替払、生血、臍帯血等) (手書き用) (手書き用記入例) (入力用) 申請書(海外療養費) (手書き用) (手書き用記入例) (入力用) ! 申請書はA4片面で印刷してください.

本人・家族 療養費支給申請書 *太枠内のみ記入。診療月毎・医療機関毎・入院/外来毎に申請してください。 被 保 険 療養費支給申請書 pdf 者 証 受 診 者 名 性別 続 柄 年 齢 区 分 記 号 番 号健 保 太 郎 1. 健康保険傷病手当金支給申請書; 健康保険療養費支給申請書(立替払等、治療用装具、生血、海外療養費) 健康保険限度額適用認定申請書; 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書; 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書. 療養費支給申請書(治療用装具)の記入にあたり 特にご注意いただきたい8箇所 ① 記号番号は、正確に記入してください。 ② 受診者が、ご家族 b被扶養者 cであっても、被保険者情報の氏名欄にはご本人 (被保険者)の氏名を記入してください。. マッサージ 5. 施術報告書 (Word 23.

急病等やむを得ない事情で、保険証を出さずに治療を受けて、医療費全額を支払った場合 ・療養費支給申請書(pdf:182kb)(世帯主本人が自署の場合は押印不要。それ以外は押印要(スタンプ印不可)). 障害給付支給請求書 障害特別支給金 障害特別年金 障害特別一時金 支給申請書 通勤災害用(様式第16号の7) 442kb 注)この様式を提出する場合は診断書を必ず添付してください。. 後期高齢者医療療養費支給申請書の提出先等について (PDF 660. 療養費支給申請書 pdfファイル/136kb 申請書のサイズ: a4: どのようなときに使用するのですか. See full list on kyoukaikenpo. 様式 (療養費支給申請書の例) 感染症患者療養費支給申請書 (元号) 年 月 日 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第42条の規定により入院療 養費支給を申請します。 申請者の氏名 申請者の住所. ※なお、添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。 療養費支給申請書 pdf ※協会けんぽ支部窓口での現金によるお支払いは行っておりません。 (健康保険の給付金については、申請書に記入された振込希望口座へのお振込みとなります。).

4KB) ※総括票(Ⅰ)は提出不要です。 ※新元号に対応いたしました。 あん摩・マッサージ・指圧療養費支給申請書等. 2KB) 療養費取下げ依頼書 (Word 21. 高額療養費の支給見込み額が1,000円以上で、保険料に未納が無い世帯には、申請のお知らせが届きますので、それをお待ちいただき、同封されている申請書を返送してください。 申請者は世帯主です。高額療養費の振込先は原則として世帯主名義の口座です。.

海外療養費 支給申請書 記入の手引き 海外旅行中や海外赴任中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機関で診療等を受け た場合、申請により一部医療費の払い戻しを受けることができます。 (. PDF 療養費支給申請書 保険者番号申請種類 1. 療養費支給申請書 内容 保険証を持たずに診療を受けたとき(一般診療)などや、医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき(補装具)に申請により支給します。 国民健康保険療養費等支給申請書(pdf:106kb) 国民健康保険療養費等支給申請書(エクセル:28kb) 同意書(海外療養費用)(pdf:116kb) 診療内容明細書(海外療養費用)(pdf:113kb) 領収明細書(海外療養費用)(pdf:93kb) リンク. 療養費支給申請書(装具) 被扶養者 愛知製鋼健康保険組合 理事長 殿 令和 年 月 日 健康保険証の 記号・番号 事業所名 被保険者氏名 印 生 年 月 日 療養費支給申請書 pdf 昭和 年 月 日 平成 被保険者の住所 〒 - ℡( ) - 申請が被扶養者. はり・きゅう 10.

健康保険 療養費支給申請書 続 柄 委 任 状 年 月 日 から 療養の給付を受けることが できなかった理由 診療又は手当を受けた内容 (立替払い用) 年 月 日 令和 令和 診療又は手当に 要した金額 平成 令和 ⑬ 負傷したか. 制度については、こちらをご覧ください。 このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。. ① 療養費支給申請書 ② 診療報酬明細書(レセプト)のコピー ③ 領収書の原本 『診療報酬明細書(レセプト)のコピー』は、受診した医 療機関等の窓口に「保険組合に療養費の申請をするため に必要である」旨を申し出て発行を依頼してください。. 療養費支給申請書の記載方法について(診療費・補装具) 133207 性 別 1. 2. 1. 2. 割 割 割 日 年 月 日 年 月 年 月 日 回 上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。-- - ※斜線部分は記入不要です。. 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ用)には、この施術内容証明書と 領収書と医師による施術の同意書(※)の添付が必要です。 (※療養費支給申請書(あん摩・マッサージ用をご確認ください) 【平成 年 月分】 年 月 日 躯 幹 円 × 回 = 円.

7KB) 療養費支給申請書 pdf 療養費支給申請. 療養費の支給申請; こんなとき 注意事項 申請に必要なものなど; 急病など、やむを得ない理由で、保険証を持たずに診療を受け医療費を全額支払ったとき: 保険給付以外のもの(消費税など)は申請の対象とはなりません。 国民健康保険療養費支給申請書. 記入方法および添付書類等については、「健康保険 被保険者 家族 療養費 支給申請書(立替払等) 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 1 / 2 被保険者記入用 ページ 療養費支給申請書 pdf 健康保険 療養費 支給申請書(立替払等). 療養費支給申請書 の返戻※3 療養費支給申請書 の提出 大阪府後期高齢者 医療広域連合 申請書の審査 (当月中に審査実施) 金融機関へお振込み (提出月の翌月25 日頃)※2 提出期限: 毎月10 日17時30分まで※1 持込または郵送(必着) 審査通過 施術所等. 療養費支給申請書 令和 年 月 日 事業所名 特例退職 任意継続 三菱電機(株)・本社・人事部 (〒 123 - 0022 被保険者 ) tel ( 03 ) 3333 - 3333 東京都大田区××. 【75歳以上の方】療養費支給申請書 更新:年7月22日 療養費支給申請書 pdf 75歳以上の方が次のア~キのような場合で、医療費の全額を自己負担したときは、申請により認められれば支払った費用の一部の払い戻しを受けられます。. 平成30 年4 月1 日から靴型装具に係る療養費支給申請書への添付書類について、当該装具の写真の添付が 必要となります。尚、写真の撮影者は、被保険者本人、受診者本人、義肢装具士、事業者等いずれであっても 差し支えありません。.

コルセット 3. 国民健康保険療養費支給申請書 支 部 名 支 部 長 印 上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。 令和 年 月 日 新潟県建築国民健康保険組合 理事長殿 氏 名 支 給 様式6-1 決定伺. 9) ① 海外療養費支給申請書・・・・ア ②.

はり・きゅう 埼玉県後期高齢者医療広域連合では、下記の様式を作成しましたので、ダウンロードしてご利用ください。 令和3年3月31日までの後期高齢者医療療養費支給申請書等の提出先は、各市町村の後期高齢者医療担当部署になります。 なお、令. 申請する給付の種類に関係なく条件に該当する場合に必要な添付書類 ※添付書類欄の記号について ○が付されている書類は、必ず添付してください。 △が付されている書類は、該当する場合には必ず添付してください。 □が付されている書類は、様式に必ず記入、証明を受けてください。 ■が付されている書類は、該当する場合に様式に記入、証明を受けてください。. 書 ご 記 入 療養費支給申請書 pdf い た だ い た 各 情 報 は 給 付 決 定 に お い て の み 使 用 し 個 人 情 報 は 守 秘 い た し ま す 。 被 保 険 療養費支給申請書 pdf 者 が 記 入 す る と こ ろ 診療期間-健康保険 療養費 支給申請書 被保険者 家 族 備考 委 任 状 本申請に基づく給付金に関する受領. 海外療養費支給申請【歯科】用が出力されます。海外療養費支給申請【歯科】用は、 歯科の場合のみご提出ください。 ※注意事項等につきましては、裏面をご確認ください。 500 日間 円 円 ※1 傷病名 療養を受けた 医療機関 名 称 海外療養費支給申請書 〇. 被 扶 養 者 療養費支給申請書(装具用) 東北電力健康保険組合理事長 殿 年 月 日 下記のとおり申請いたします。 被保険者氏名 対象者氏名 年10 月10 日 円 傷 病 名 療養を受けた病院・診療所 名 称 等の名称および所在地 所 在 地 発病又は負傷の原因. 療養費支給申請書 年 日生 被保険者(申請者)の住所・電話等 被保険者 との続柄 昭和 平成 被 印 保 険 者 が 療養費支給申請書 pdf 記 入 す る 欄 診療の期間 (支給期間) 診療 の 内容 診療に 要した 費用額 円 療養が被扶養者に 関する時はその者の 氏名 発病または 負傷の. 緊急のときなど保険証を持たずに治療を受けたとき; 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの装具代; 海外で診療を受けたとき; 申請方法: ダウンロードした.

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